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CGrove: Licencia Médica para el Uso de Cannabis Medicinal
4 pasos faciles para registrate
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Pagar
Solicitud para la Identificación de Cannabis Medicinal
Fecha de Registro y Servicio
Para procesar su solicitud, debe pasar por el dispensario y realizar el pago en efectivo.
Fecha de Registro
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Servicio
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Seleccione una de las siguientes opciones
Paciente Adulto – Nuevo ID
Paciente Adulto - Renovación ID
Paciente Adulto - Otro
Cupón
Descuento de Cupón
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Total
Total con descuento de cupón
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Registro y Nombre Completo
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son para el registro en cgrovepr.com.
Con esta Información puedes accesar su
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Medica.
Ingrese su nombre y el inicial del segundo nombre. Incluya ambos apellidos
Nombre
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Inicial
Primer Apellido
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Segundo Apellido
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Información
Ingrese al menos un número de teléfono para que podamos contactarle cuando su identificación este lista.
Teléfono 1
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Email
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Direcciónes
Dirección Física
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Dirección Física
Dirección Física
Dirección Física
Ciudad
Ciudad
Estado
Estado
Zip/Código Postal
Zip/Código Postal
Dirección Postal
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Dirección Postal
Dirección Postal
Dirección Postal
Ciudad
Ciudad
Estado
Estado
Zip/Código Postal
Zip/Código Postal
Información Médica Demogfráfica
Fecha de Nacimiento
*
Dispensario CGrove no procesa las identificaciones de ninguna persona menor de 21 años. Comuníquese con un representante para obtener más información sobre menores.
Edad
CGrove solo procesará una identificación de menor (-21) si califica bajo estas
regulaciones.
Si calificas favor de llamar 939-577-6080 para confimar una cita en persona.
Género
*
Género
Masculino
Femenino
Otro
Seguro Social*
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El Dpto de Salud exige el número de seguro social completo
Peso
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Altura
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4'2
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Color de los ojos
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Marrón
Negro
Azul
Verde
Hazel
Condición Médica 1
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Cáncer
Hepatitis C
Artritis
PTSD
Artritis Reumatoide
Neuropatías Periferales
Desordenes de Ansiedad
Esclerosis Múltiple
Trastorno Bipolar
Epilepsia
SIDA
Parkinson
Lesión de Cordón Espinal
Alzheimer
Insomnio
Migraña
Glaucoma
Depresión
Esclerosis Lateral(ELA)
Anorexia
VIH
Autismo
Fibromialgia
Enfermedad de Crohn
Otra condición que cause espasmos persistentes
Otra condición que cause nauseas severas
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Otra condición que cause caquexia
Otra condición que cause dolor crónico
Condición Médica 2
Cáncer
Hepatitis C
Artritis
PTSD
Artritis Reumatoide
Neuropatías Periferales
Desordenes de Ansiedad
Esclerosis Múltiple
Trastorno Bipolar
Epilepsia
SIDA
Parkinson
Lesión de Cordón Espinal
Alzheimer
Insomnio
Migraña
Glaucoma
Depresión
Esclerosis Lateral(ELA)
Anorexia
VIH
Autismo
Fibromialgia
Enfermedad de Crohn
Otra condición que cause espasmos persistentes
Otra condición que cause nauseas severas
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Otra condición que cause caquexia
Otra condición que cause dolor crónico
Condición Médica 3
Cáncer
Hepatitis C
Artritis
PTSD
Artritis Reumatoide
Neuropatías Periferales
Desordenes de Ansiedad
Esclerosis Múltiple
Trastorno Bipolar
Epilepsia
SIDA
Parkinson
Lesión de Cordón Espinal
Alzheimer
Insomnio
Migraña
Glaucoma
Depresión
Esclerosis Lateral(ELA)
Anorexia
VIH
Autismo
Fibromialgia
Enfermedad de Crohn
Otra condición que cause espasmos persistentes
Otra condición que cause nauseas severas
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Otra condición que cause caquexia
Otra condición que cause dolor crónico
Condiciones médicas adicionales
Toma algún medicamento recetado?
*
No
Sí (especifique cual en la parte de abajo)
Medicamentos Recetados
Documentos Médico
Haz clic para subir documentos médicos.
Elija el archivo
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Documentos Elegibles: resultados, radiografias, certificaciones médicas, pruebas de laboratorio o cualquier otro documento médico que nos informe de su diagnóstico o condición.
Identificaciones y Documentos
Fecha de Vigencia de su ID
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Ingrese la fecha de vencimiento de su licencia de conducir, real ID, pasaporte o visa de Estados Unidos.
Foto 2x2
*
Haz clic para subir foto 2x2 aquí.
Elija el archivo
Maximum upload size: 50MB
Favor de tomar su foto del cuello hacia arriba y con un fondo de color blanco. Si va a tomar un selfie con su celular favor de mirar directamente a la cámara. La foto debe ser en color. Su cara debe ser claramente visible NO se permite gafas de sol, sombreros, gorras, diademas, etc.
ID Vigente
*
Haz clic para subir foto de ID aquí.
Elija el archivo
Maximum upload size: 50MB
Todas identificaciones deben estar vigentes:
licencia de conducir, real ID, pasaporte o visa de Estados Unidos.
Asegúrese de que su foto sea clara y que la información de su documento esté visible.
Voucher Expirado (Si Aplica)
Haz clic para subir foto de ID de cannabis aquí.
Elija el archivo
Maximum upload size: 50MB
Esta sección es para renovaciónes de ID, favor de subir su id de cannabis medicinal. Asegúrese que la foto de el ID es clara y que la información de su ID esté visible.
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